Форма № 1
Запись акта о рождении	
№			
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	администрации муниципального образования	
Ловозерский район Мурманской области	
от		
	фамилия, имя, отчество отца	
и		
	фамилия, имя, отчество матери	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

“		”				г.	
Сообщаем о себе следующие сведения.
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество
			
2.	Дата рождения	“		”				г.	“		”				г.	
				
3.	Место рождения
			
4.	Гражданство
			
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию родителей)			
6.	Место жительства
			
7.	Документ, удостоверяющий лич-							
	ность		наименование документа			наименование документа		
			серия		№				серия		№			
								
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“		”				г.	“		”				г.	
						
8.	Основание для внесения сведе-		свидетельство о заключении брака		
	ний об отце ребенка		запись акта №				
			от “		”				г.		
					
			наименование органа ЗАГСа		
			свидетельство об установлении отцовства		
			запись акта №				
			от “		”				г.		
					
			наименование органа ЗАГСа		

Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии   

имени  

отчества  

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
			
подпись отца		подпись матери	

“		”				г.	

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.